Albtraum der Autoversicherung: Nach dem Unfall stürzt ein ins Krankenhaus eingelieferter Patient erneut auf eine 700.000-Dollar-Rechnung für eine Wirbelsäulenoperation
Die meisten Menschen wissen nicht, dass die Autoversicherung – nicht die Krankenversicherung – nach einem Unfall zuerst einsetzt, um alle Arztrechnungen zu decken. Das kann enorme finanzielle Landminen für Patienten schaffen.
Mark Gottliebs Leben änderte sich schlagartig, als ein anderer Fahrer in sein Auto krachte, vier Wirbel in seiner oberen Wirbelsäule beschädigte und sechs Zähne zerschmetterte.
In den Monaten nach dem Absturz im Januar 2019 ließ sich Gottlieb, 59, Marketingberater in Little Ferry, New Jersey, die Zähne krönen und versuchte es bei schwächenden Nackenschmerzen mit Injektionen, Chiropraktik und Physiotherapie. Die Behandlungen wurden alle von seiner Geico-Autoversicherung übernommen.
Wie in 12 anderen Bundesstaaten verlangt das Gesetz von New Jersey, dass Fahrer einen Personenschadenschutz (PIP) abschließen, um medizinische Kosten zu bezahlen. Gottlieb hatte das Maximum: 250.000 Dollar.
Leider blieben Gottliebs Schmerzen bestehen.
Nichts funktionierte, sagte er. Das einzige andere war eine Operation.
Obwohl er wollte, dass seine Operation in der Nähe seines Hauses durchgeführt wird, bestanden die Mitarbeiter der Bergen Pain Management-Klinik, in der er betreut wurde, darauf, dass er in das Hudson Regional Hospital in Secaucus, New Jersey, ging, sagte Gottlieb. Am 3. April 2020 unterzog sich Gottlieb einer aufwendigen Fusionsoperation am Bandscheibenvorfall seiner Halswirbelsäule. Er ging noch am selben Tag nach Hause.
Seine Schmerzen besserten sich etwas. Dann kamen die Rechnungen.
Der Patient: Gottlieb, der von seiner Geico-Autoversicherung für 250.000 US-Dollar an medizinischen Kosten gedeckt wurde. Er hat auch eine Aetna-Krankenversicherung, die zweitrangig ist.
Ärztlicher Dienst: Anteriore zervikale Diskektomie und Fusion – Halsoperation, um beschädigte Bandscheiben durch Knochentransplantate oder Implantate zur Stabilisierung der Wirbelsäule zu ersetzen.
Dienstleister: Hudson Regional Hospital, eine eigenständige, gewinnorientierte Einrichtung in Secaucus, New Jersey, und Bergen Pain Management in Paramus, New Jersey.
Gesamte Rechnung: Das Krankenhaus und der Chirurg stellten Gottlieb mehr als 700.000 US-Dollar in Rechnung. Das Krankenhaus stellte 445.995 US-Dollar für die Operation in Rechnung, ein Betrag, der auf reduziert wurde 133.778 US-Dollar von Geico, der letztendlich 103.354 US-Dollar zahlte. Bergen Pain Management stellte dem Hauptchirurgen zusätzliche 264.444 US-Dollar in Rechnung. Basierend auf einer Überprüfung reduzierte Geico diese auf 141.548 US-Dollar. Es zahlte 52.365 US-Dollar dafür, bevor Gottliebs Krankenversicherung im Rahmen seiner Autopolice erschöpft war. Dann lag es an seiner Krankenkasse oder Gottlieb, den Rest zu erledigen.
Was gibt: Wenn Verletzungen die Folge von Autounfällen sind, ist die Autoversicherung in erster Linie dafür verantwortlich, den Versicherungsanteil der Arztrechnungen auszuhandeln und zu bezahlen. Das schafft eine Vielzahl von finanziellen Landminen für Patienten.
Gottlieb hat sie alle getroffen.
Bei den in den Vereinigten Staaten üblichen hohen Behandlungsgebühren können Unfallopfer die Versicherungsgrenzen selbst einer großzügigen Personenschadendeckung leicht ausreizen, was einige anfällig für hohe Rechnungen macht.
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Obwohl sich Autoversicherer selten beschweren, dass sie einem Krankenhaus oder einem Arzt zu viel bezahlt haben, zahlen Autoversicherer in der Regel für einige der gleichen Dienstleistungen mehr als Krankenversicherer, sagte Robert Passmore, Vizepräsident der American Property Casualty Insurance Association.
Dies liegt zum Teil daran, dass Autoversicherer im Allgemeinen nicht über ein breites Netzwerk von medizinischen Anbietern verfügen, die sich bereit erklärt haben, Rabatte auf ihre in Rechnung gestellten Gebühren auszuhandeln, wie dies bei Krankenversicherern der Fall ist. Die Patienten landen also außerhalb des Netzwerks, unabhängig davon, welchen Listenpreis der Anbieter berechnet.
Gottlieb sagte, er habe sich vor seiner Operation bei Geico erkundigt und ihm mitgeteilt, dass er keine Informationen über Netzwerke für ihn habe. Da zu diesem Zeitpunkt noch etwa 190.000 US-Dollar in seinem PIP-Fonds verbleiben, machte er sich keine Sorgen. Versuche, Kostenvoranschläge zu erhalten, seien erfolglos geblieben.
Anstelle von Netztarifen verwenden Autoversicherer in der Regel andere Zahlungsberechnungen. Aber nicht jeder medizinische Abrechnungscode ist aufgeführt. In diesen Fällen zahlen sie manchmal alles, was der Anbieter in Rechnung stellt.
Für Gottlieb war das viel: Seine Krankenhaus- und Chirurgenkosten betrugen selbst nach der Reduzierung durch Geico etwa das Achtfache dessen, was Medicare bezahlt hätte.
Geico zahlt im Allgemeinen vom Staat festgelegte Tarife – die dramatisch niedriger sind als die, die berechnet wurden. Aber Gottliebs Rechnung enthielt Abrechnungscodes, die nicht im staatlichen Zeitplan enthalten waren. Für die meisten zahlte der Versicherer genau das, was ihm in Rechnung gestellt wurde, zum Beispiel den vollen Preis von 65.125 US-Dollar, der vom Chirurgen für die Entfernung einer beschädigten Bandscheibe berechnet wurde, und 39.195 US-Dollar, die das Krankenhaus für neun chirurgische Schrauben berechnete.
Im September – mit noch laufenden Rechnungen – war der PIP-Fonds von Gottlieb aufgebraucht, nachdem die restlichen 52.365 US-Dollar an Bergen Pain Management gezahlt worden waren, weniger als die 141.548 US-Dollar, die Geico als Erstattung für den Chirurgen empfohlen hatte.
Die Versicherung zahlt die Rechnungen so, wie sie eingereicht wurden, was oft nicht in der Reihenfolge der Behandlung liegt.
Es scheint, dass Bergen Pain Management immer noch Anspruch auf den Saldo von 89.183 US-Dollar aus Ihrem Verfahren hat, schrieb Geico im September in Gottlieb und sagte, er könne diesen Saldo bei seiner Krankenkasse einreichen oder selbst bezahlen.
Er reichte die Rechnung des Chirurgen bei Aetna ein und stellte fest, dass weder der Arzt noch das Krankenhaus in seinem Versicherungsnetz waren. Er hatte vor der Operation nicht nachgesehen, da er sich nie hätte träumen lassen, dass eine ambulante Operation die Autorichtlinie erschöpfen würde.
Das bedeutet, dass Aetna keinen ausgehandelten Tarif mit seinen Anbietern hatte, was die Gebühren möglicherweise dramatisch gesenkt hätte.
Stattdessen sagte Aetna, dass es laut einer E-Mail vom 28. Januar an Gottlieb eine Zahlung von 4.051 USD für den Chirurgen außerhalb des Netzwerks ermöglichen würde.
Aetna-Sprecher Ethan Slavin sagte, dass der Betrag auf den Versicherungsbedingungen von Gottlieb basiert, die die Arztzahlungen etwa 10 % über den Medicare-Sätzen für die netzunabhängige Versorgung festsetzen.
Da er seinen jährlichen Selbstbehalt außerhalb des Netzwerks noch nicht erreicht hatte, musste Gottlieb die 4.051 US-Dollar zahlen. Er zog seine Bitte um Zahlung von Aetna zurück. Da Chirurgen außerhalb des Netzwerks häufig nach Patienten suchen, um den Restbetrag solcher Rechnungen zu bezahlen, wartet Gottlieb darauf, ob Bergen Pain Management – das bereits 52.365 US-Dollar für die Operation erhalten hat – für mehr nach ihm kommt.
Weder die Bergener Klinik noch der Chirurg haben ihn zur Sammlung geschickt oder auf den Betrag verklagt.
Keiner reagierte auf E-Mails und Anrufe mit der Bitte um Kommentare.
In einer schriftlichen Erklärung sagte der Regionalsprecher von Hudson, Ron Simoncini, dass das Krankenhaus gegebenenfalls die vom Staat vorgeschriebene Gebühr erhoben habe und, wenn kein solches Mandat vorliege, die Gebühren angemessen seien. Es fordert keine zusätzliche Zahlung.
Unter Berufung auf die Privatsphäre der Versicherungsnehmer lehnte Geico es ab, Fragen zu beantworten, auch nur, wie es festlegt, was es zu zahlen hat.
Hat die Autoversicherung zu viel bezahlt?
Geico hatte eine zulässige Erstattung von 141.548 US-Dollar als Honorar des Chirurgen festgelegt.
Das ist ein unverschämt hohes Chirurgenhonorar für diese Art von Operation, sagte Dr. Eeric Truumees, Professor an der Dell Medical School der University of Texas-Austin.
Ich mache eine enorme Menge komplexer Halswirbelsäulenoperationen und hatte noch nie eine so hohe Gebühr, selbst für eine komplexe Operation, die 10 Stunden dauert, sagte Truumees, Präsident der North American Spine Society, der keine direkte Kenntnis von Gottliebs Fall hatte.
Insgesamt empfahl Geico dem Krankenhaus und dem Chirurgen fast 245.000 US-Dollar und zahlte sie teilweise.
Im Gegensatz dazu hätte Medicare ungefähr 29.500 US-Dollar für das Verfahren bezahlt, davon ungefähr 1.800 US-Dollar an den Chirurgen und den Rest an das Krankenhaus, so Forscher der Rand Corp., die sich bereit erklärten, Gottliebs Rechnungen zu analysieren.
Laut Barry Silver von der Healthcare Horizons Consulting Group in Knoxville, Tennessee, war die Rechnung des Chirurgen auch im Vergleich zu dem, was eine private Versicherung normalerweise zahlt, hoch. Silver verglich die Rechnungen von Gottlieb mit Hunderten ähnlicher Ansprüche von zwei Trägern, die landesweit arbeitgeberbasierte Krankenversicherungen verwalten. Whatl Geico zahlte dem Krankenhaus entsprach dem, was die Arbeitgeber zahlten, und lag sogar unter den beiden höchsten Gebühren, die in seinen Daten angegeben wurden. Aber die höchste zulässige Gebühr in der Silver-Datenbank für das Honorar des Chirurgen betrug 87.549 USD – weit weniger als die von Geico empfohlenen 141.458 USD.
Auflösung: Gottlieb bleibt im Dunkeln, ob Bergen Pain Management die restlichen 89.000 Dollar für seine Rechnung verlangen wird.
Zuvor hatte Gottlieb den Unfallverursacher verklagt – und einen erheblichen gerichtlichen Vergleich gewonnen, den er für künftige medizinische Zwecke erhalten will.
Er hat zahlreiche Beschwerden über seine Rechnungen bei staatlichen Aufsichtsbehörden, Gesetzgebern und seinen Versicherern eingereicht. Aetna schickte die Rechnung seines Chirurgen nach seiner Beschwerde an die interne Sonderuntersuchungseinheit.
Aufgrund unserer Ermittlungen haben wir jedoch festgestellt, dass kein weiterer Handlungsbedarf besteht, sagte Slavin.
Das wegnehmen: Den meisten Menschen ist nicht bewusst, dass die Autoversicherung nach einem Unfall zuerst einsetzt und dass sie ganz anders funktioniert als die Krankenversicherung – Sie müssen also darauf achten, wie die Policen aufeinander abgestimmt sind.
Dies gilt insbesondere dann, wenn der Unfall eine größere Behandlung erfordert.
Wenn Ihre Autoversicherung nur einen geringen Personenschadenschutz enthält, können Ihre Arztrechnungen auf Ihre Krankenversicherung übergehen. Wenn Sie sich also für eine Nicht-Notfallbehandlung anmelden – insbesondere wenn es sich um eine umfangreiche Behandlung wie eine Operation handelt – ist es wichtig, sicherzustellen, dass die Anbieter im Netzwerk Ihrer Krankenversicherung enthalten sind.
Einige Autoversicherer haben Netzwerke. Frag nach, ob deiner das tut.
Versuchen Sie, schriftliche Kostenvoranschläge für die Nicht-Notfallversorgung einzuholen und vergleichen Sie diese mit dem, was Sie in Ihrer Autoversicherungspolice übrig haben.
Wenn es mehr ist, als Ihnen übrigbleibt, ist es möglicherweise möglich, mit dem Krankenhaus oder dem Arzt zu verhandeln, um die Kosten zu senken, sagte Silver.
Beitragen: Stephanie O'Neill
KHN (Kaiser Health News) ist eine nationale Nachrichtenredaktion, die ausführlichen Journalismus zu Gesundheitsthemen produziert.
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