Auch wenn Kompressionskleidung abgedeckt ist, können Planbeschränkungen – wie die Beschränkung der zulässigen Anzahl von Strümpfen oder Ärmeln – dazu führen, dass die Bedürfnisse der Teilnehmer unerfüllt bleiben.
Jeden Morgen zieht Britta Vander Linden Kompressionsstrümpfe an, ein umständlicher Vorgang, den sie als meine Beine bezeichnet.
Sie verlässt sich darauf, dass die Kleidungsstücke ohne starke Schmerzen und Schwellungen in den Beinen stehen und gehen. Das liegt daran, dass Vander Linden, 44, mit geboren wurde Lymphödem .
Die Erkrankung betrifft das Lymphsystem, ein Netzwerk von Lymphknoten und Gefäßen, die infektionsbekämpfende Flüssigkeit durch den Körper transportieren. Wenn dieses Netzwerk beschädigt ist, kann sich Flüssigkeit ansammeln und dazu führen, dass Gliedmaßen weit über ihre normale Größe hinaus anschwellen und sie anfällig für schädliche Infektionen werden.
Lymphödeme sind unheilbar, aber spezielle Kompressionsstrümpfe, -ärmel und -handschuhe helfen, Komplikationen wie Gewebeschäden, mehr Schwellungen und Infektionen zu vermeiden.
Sie sind auch teuer.
Vander Lindens Versicherungsschutz, den sie durch ihren Job als Senior Director of Communications bei einer gemeinnützigen Organisation mit Sitz in Washington, D.C. erhält, deckt etwa die Hälfte der jährlichen Kosten ihrer Strümpfe, sagte sie. Für den Rest des Jahres, fügte sie hinzu, bezahle sie aus eigener Tasche – zwischen 2.500 und 3.500 Dollar jährlich.
Ich schätze, sie denken, ich muss nicht das halbe Jahr aufstehen, sagte sie.
Viele Lymphödempatienten haben Mühe, Kompressionsstrümpfe von den Krankenkassen bezahlen zu lassen. Der Versicherungsschutz variiert je nach privatem Versicherungsplan und ist für viele Patienten begrenzt. Obwohl Medicaid-Programme einen Teil dieser Ausgaben decken, übernimmt Medicare dies nicht.
Die Befürworter drängen auf ein Gesetz, das dies ändert. Im Moment gibt es im ganzen Land einen Patch-Quilt, auf dem Sie navigieren können, um die Pflege zu erhalten, die Sie benötigen, sagte William Repicci, CEO des Lymphatic Education & Research Network, einer Interessenvertretung für Patienten.
Lymphödem betrifft bis zu 5 Millionen Menschen in den Vereinigten Staaten. Die meisten entwickeln die Krankheit nach einer Krebsbehandlung, insbesondere wenn sie sich einer Operation unterzogen haben, bei der Lymphknoten entfernt werden mussten, um die Ausbreitung der Krankheit zu stoppen. Besonders betroffen sind Brustkrebspatientinnen.
Die Menschen tragen die Kleidungsstücke im Allgemeinen täglich, sagte Dr. Stanley Rockson, Professor für Lymphforschung und Medizin an der Stanford University School of Medicine in Kalifornien. Je nach Schwere der Erkrankung benötigen manche Menschen sie auch nachts.
Die Preise für Kleidungsstücke variieren stark. Eine Armmanschette mit Standard-Passform kostet 81 US-Dollar, aber ein maßgefertigtes Äquivalent kann 202 US-Dollar kosten, so die Lymphedema Advocacy Group, eine freiwillige Patientenorganisation, die ein Bundesmandat für den Versicherungsschutz anstrebt. Ein Paar hüfthohe Strümpfe kostet 159 Dollar von der Stange. Bei Bestellung kann der Preis auf 960 US-Dollar steigen.
Einige Patienten benötigen maßgeschneiderte Kleidungsstücke, da die Standardgröße den betroffenen Bereich nicht ausreichend aufnehmen kann.
Kleidungsstücke sollten zwei bis vier Mal im Jahr ausgetauscht werden, sagte Rockson. Die föderale von 1998 Gesetz über Frauengesundheit und Krebsrechte hat einigen Patienten geholfen, Versicherungen für ihre Kompressionsbekleidung zu bekommen. Das Gesetz verlangt von Versicherern, die Mastektomie abdecken, auch Komplikationen im Zusammenhang mit dem Eingriff, einschließlich dieser Socken und Ärmel. Sie gilt sowohl für arbeitgeberbasierte Pläne als auch für solche, die auf dem individuellen Markt gekauft werden.
Eine Handvoll Bundesstaaten, darunter Maryland und Virginia, haben Gesetze, die Gesundheitspläne vorschreiben, die der staatlichen Regulierung unterliegen, um die Behandlung von Lymphödemen abzudecken, einschließlich Verbrauchsmaterialien wie Kompressionsbekleidung. Virginias Gesetz , von 2004, war der erste der Nation. Maryland trat dieses Jahr in Kraft.
Mindestens drei weitere Bundesstaaten – Kalifornien, Massachusetts und North Carolina – verlangen von den Krankenversicherern, dass sie einen Teil der Kosten übernehmen eine Analyse vom Maryland Department of Legislative Services.
Viele Menschen fallen jedoch nicht unter diese Gesetze, da die Gesundheitspläne großer Arbeitgeber im Allgemeinen von der Bundesregierung geregelt werden. In Maryland haben nach Schätzungen von Staatsbeamten etwa 25 % der Einwohner Pläne, die betroffen sein könnten.
Ich weiß, dass es kein Allheilmittel ist. Es wird nicht jedes Problem lösen, auf das Patienten bei der Behandlung von Lymphödemen stoßen, sagte Al Carr Jr., das Mitglied der Generalversammlung von Maryland, das das Gesetz gefördert hatte, nachdem ein Bürger ihn auf das Problem aufmerksam gemacht hatte. Aber hoffentlich macht es die Dinge einfacher und besser.
Auch wenn Kompressionskleidung abgedeckt ist, können Planbeschränkungen – wie die Beschränkung der zulässigen Anzahl von Strümpfen oder Ärmeln – dazu führen, dass die Bedürfnisse der Teilnehmer unerfüllt bleiben.
Das ist Cindy Cronick passiert.
Im Jahr 2007 fand die Apothekerin aus Wisconsin einen Knoten unter ihrem Arm und Ärzte diagnostizierten bei ihr Brustkrebs. Sie unterzog sich einer Chemotherapie, Bestrahlung und einer Mastektomie und bleibt krebsfrei.
Aber im Jahr 2012, sagte sie, habe ein Lymphödem dramatisch dazu geführt, dass ihr linker Arm und ihre Hand angeschwollen seien. (Der Zustand kann Jahre nach einer Operation auftreten.)
Ihr vom Arbeitgeber bereitgestellter Gesundheitsplan umfasste laut Cronick, 53, nur vier Kompressionsstrümpfe pro Jahr. Dies wurde zu einem Problem, als sie einen anderen Kompressionshandschuh brauchte, weil der alte einen Abrieb verursachte, was das Risiko einer Infektion erhöhen kann.
Cronick, der ein Vorstandsmitglied der Lymphedema Advocacy Group ist, wandte sich schließlich an den Versicherer und dann an einen externen Gutachter in New York, um mehr Deckung zu erhalten. Der Fall endete 2013 damit, dass der Versicherer die Anzahl der von ihm versicherten Kleidungsstücke verdoppelte. Der Versicherer änderte seine Police im folgenden Jahr, um Patienten mit Kleidungsstücken nach einer Mastektomie zu ermöglichen, über ihre Grenzen hinauszugehen.
Nachdem Cronick auf den Gesundheitsplan ihres Mannes umgestiegen war, erhielt sie andere Absagen, dass sie gezwungen war, Berufung einzulegen, sagte sie. Sie reichte nach Angaben von Cronick eine Beschwerde gegen den Versicherer beim Arbeitsministerium ein. Am 5. September war die Untersuchung noch anhängig.
Es sollte keine bestimmte Zahl sein, sagte Cronick und bezog sich auf die Anzahl der Kleidungsstücke, die unter Krankenversicherungen fallen. Es sollte das sein, was der Patient und sein Arzt für erforderlich halten.
Diese Option steht Medicare-Leistungsempfängern nicht zur Verfügung. Kompressionsstrümpfe erfüllen die Definition für keine Kategorie der gedeckten Dienstleistungen. Seit 2002 wurden im Kongress wiederholt Gesetze zur Medicare-Abdeckung für die Diagnose und Behandlung von Lymphödemen eingeführt.
Befürworter sagten, sie glauben, dass die Hinzufügung der staatlichen Leistung mehr private Versicherer veranlassen würde, auch für die Strümpfe zu zahlen. Der Ruf des Bundesprogramms, ein Maßstab für den Versicherungsschutz zu sein, macht dies äußerst wertvoll, um Medicare dazu zu bringen, die Kleidungsstücke abzudecken, sagte Jeffrey Clemens, außerordentlicher Professor für Wirtschaftswissenschaften an der University of California-San Diego, der sich auf Gesundheitsfragen konzentriert.
Andere Gesundheitsexperten sagen jedoch, dass dies möglicherweise nicht das Allheilmittel ist, auf das Befürworter hoffen.
Es ist wahrscheinlich keine einfache Sache, wenn es Ihnen gelingt, Medicare-Deckung zu erhalten, dann werden sich alle privaten Versicherer sehr schnell einreihen, sagte Jack Hoadley, ein ehemaliges Mitglied der Medicare Payment Advisory Commission. Ich würde sagen, das ist wahrscheinlich nicht realistisch.
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